文／黃嵩立、黃怡碧（人權公約施行監督聯盟）

原文刊載於法律扶助基金會法扶報報，取得授權註明出處全文轉載。請參見原文連結。

 
此次《精神衛生法》的修法重點之一，是將強制住院治療的審查，由原本由「精神疾病嚴重病人強制鑑定與強制社區治療審查會」審查決定，改由法院裁定。新法第59條規定，病人經指定之專科醫師實施強制鑑定符合「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者」，經詢問嚴重病人意見，其拒絕接受或無法表達時，指定精神醫療機構應…向法院聲請裁定強制住院。
 
在修法過程中，衛福部文件指稱這個修正是為了使《精神衛生法》符合《身心障礙者權利公約》（以下簡稱CRPD）。但這樣一個說法與CRPD大異其趣，因為 CRPD委員會認為所有的強制治療都違反公約。這牽涉到CRPD看待障礙的人權模式、對於「精神損傷」的產生因素、表徵、表徵的意義、最佳的應對方法等，都與目前的主流精神醫學有極大的差異。
 

衛福部應鼓勵發展社區支持方案並納入給付
 
暫時不論CRPD，世界衛生組織也注意到，對精神異常狀況和精神危機 (crisis) 的處理，不應限於藥物治療。許多社區支持方案都能有效地讓處於危機期的人緩和，回歸相對正常的生活。包括入家服務、心理治療、喘息家園 (respite house)、開放式對話 (open dialogue)、Soteria house等。註1 這些目前被視為「替代措施」的治療方式，在台灣仍待發展與評估。衛福部應積極鼓勵醫療機構、社區組織參考這些具有實證基礎、行之有年的計畫，發展適合本土或當地情況之方案；若能有一定成效，應將這些方案納入衛政與社政之正式給付。
 
前述替代措施需要長期規劃與透過實作累積經驗，但法院審理強制住院在一年多之後即將啟動，我們有必要關注這個制度在其他國家觀察到的程序缺失，並避免問題發生。
 
 
應重視法院審理強制住院的程序缺失與實質問題
 
首先，強制住院的後果是嚴重的。美國聯邦最高法院一再承認，強制住院構成對自由的重大剝奪。被強制住院的個人不僅「被剝奪了身體自由，而且……被剝奪了朋友、家人和社區。」 他們被迫住在精神病院，接受「陌生人持續和無所不在的控制」。除了失去自由和自主權之外，非自願地被送進精神病院……可能產生不良的社會後果。住院的人「在住院期間被汙名為病人和異常者，並且持續到出院之後。」註2 因此，強制住院的審理應該受到相當的重視，無異於其他剝奪人身自由的案件。然而，強制住院的審理無論在程序面或實質上都有許多問題。
 
面臨被強制住院的當事人，在審理程序中能獲得法律專業人士協助的重要性無需著墨，特別是為那些沒有能力親自辯護的人。《精神衛生法》所稱「嚴重病人」患有精神疾病且在強制鑑定期間幾乎無法與外界接觸，比其他任何當事人都更依賴他們的律師。新法第70條規定，嚴重病人無非訟代理人者，法院認有必要時，得為其選任律師為代理人或程序監理人。但程序監理人職權行使與角色得「獨立」於當事人之意願，本文作者認為並非是對當事人最有利之安排。本文優先聚焦於當事人代理律師之角色，加以論述。
 
 
嚴重病人的代理律師角色可能問題
 
國外經驗指出，強制住院的審理常流於形式，而許多律師的態度被動、而且不確定自身角色。執業實務上的困難，除此類案件時間的急迫性 (緊急安置期間為七天)、與既定行程的衝突、缺乏準備時間等之外，還有更實質的問題。
 
1. 是否積極「辯護」：律師受到倫理規則的約束，必須會見他們的客戶，並熱心地代表他們進行辯護。但在強制住院的獨特背景下，律師通常認為當事人「被推定沒有能力進行自主決策」。而律師也可能認同治療的必要性，因此在會見其委託人、蒐集資料、形成辯護策略等方面，可能比較被動。
 
2. 律師的角色：律師可能採取家父長式的保護態度，不認為當事人在疾病的影響下有足夠的判斷能力；即使當事人明確表達希望維持人身自由的想法，也可能不被自己的律師採信，遑論說服法庭內的其他人。在美國，即使法律允許，律師很少傳喚證人，也常未尋求獨立的精神評估。在台灣，律師究竟能否要求獨立於申請強制治療醫師的其他醫師評估意見，或者能否在審理中傳喚證人、當事人能否以證人身分作證，仍待密切觀察。
 
3. 律師的專業限制：律師往往缺乏精神醫學知識，對精神科醫師之證詞無從質疑。另一方面，律師也可能缺乏與精神病人溝通的經驗；要從各方相互矛盾的說詞中理出頭緒，以判斷當事人是否有「自傷傷人之虞」，確有難度。
 
4. 法院的態度：波蘭強制住院亦需由法院審理，受訪律師報告說，當他們提出有充分根據的法律論點來質疑強制住院的合法性時，法官常駁回這些論點對於律師來說，進行有意義的代理具有挑戰性，不僅因為法院通常不加批判地依賴精神醫學專家的意見，他們的積極辯護也被法官解釋為僅是拖延策略。註3 在這種情況下，審理僅滿足為剝奪人自由所需最低程度的程序要件，更可能淪為橡皮圖章。未來，「嚴重病人強制住院相關事件…以法官一人為審判長，與參審員二人組成合議庭行之」，「參審員應包括中央主管機關推薦之精神科指定專科醫師及病人權益促進團體代表各一人。」（精神衛生法第67、68條）過去在強制社區治療審查會就強制住院治療個案的討論過程中，律師、精神科醫師、心理師、病權團體代表往往有不同意見；未來僅由三人組成的合議庭，能否有實質、充分的討論，需要密切觀察。
 
5. 舉證責任。法院必須證明（1）當事人有精神疾病、（2）需要全日治療、（3）構成對自身或他人之危險，並需達到「證據明確」的程度、（4）拒絕自願住院、（5）沒有其他限制較小之手段。註4 在我國，對於自傷傷人之虞的舉證責任和證據強度的要求為何，需要進一步確認。提出強制住院聲請的治療醫師，同時具有類同檢察官、鑑定人、專家證人等多重身分，辯護律師要如何才能與之武器對等，發揮抗衡的實效？另外，「其他限制較小之手段」的存在與否，應由誰負責舉證？是否宜由法院職權調查？相對的，國家是否有義務提供足夠的替代方案？
 
 
美國強制住院規定的修法意見值得參考
 
Lederer 對美國的強制住院規定提出修法意見，值得我們參考：註5
 
1. 應該明確規定在強制住院案件中，辯護人何時應被指派或聘任。目的是使律師有足夠的時間進行準備。
 
2. 規定最低限度的辯護義務：律師接受指派後24小時內必須與當事人見面。律師在開庭至少24小時前審查當事人的資料，訪問相關醫務人員，並調查強制住院治療的任何替代方案。
 
3. 法律明訂辯護人的角色：明尼蘇達州的強制住院法律要求律師代表當事人作為其「積極的倡權者」(vigorous advocate)。該定義有助於解決律師兩種立場之間的角色混淆：作為當事人立場的辯護人，或者作為訴訟監護人 (guardian ad litem) 爭取律師所認為的被告的最大利益。律師與當事人的溝通可能會緊張，病人在住院期間的說理可能乍聽之下不合邏輯。但要確認的是，當事人──而不是他們的律師──有權決定什麼符合他們自己的最佳利益。
 
4. 法律應要求律師相關的經驗和訓練。尤其是律師和當事人之間的溝通，以及對於不同選項之間的判斷。
 
 
重要提醒：最後手段性原則及知識不正義問題
 
最後，有兩個重要提醒，首先，強制住院後的強制治療與約束，必須遵守「最後手段性」原則，極力保護住院者的自主與尊嚴。其次，強制住院的審理中，不能忽略「知識不正義」這個問題。知識不正義可分為兩種類型：「證言不正義」（testimonial injustice）是指聽者對發言者特定的社會身分懷有偏見，例如階級、性別、種族、宗教等，並由此產生負面的刻板印象，貶低發言者的可信度。導致其證詞不被採納，有利於他的事證亦不被接受。「詮釋不正義」（hermeneutical injustice）則是源於集體詮釋資源的闕漏，使得位居不利處境之發言者找不到適當的概念與詞彙來描述其經驗，既無法自我理解，也無法為社會大眾所理解。像是過去在還沒有「性騷擾」這個關鍵概念之前，受害者不知如何解釋發生在自己身上的事，更難以向他人清楚表達與溝通其處境。註6 我們不難想像，「病人」描述其經歷與立場的言語，在法庭上將難與醫師的專業語彙抗衡。甚至，當病人的經驗（或動機）與家屬的陳述有所出入，「病人」仍將處於不利的地位。另一方面，當事人所經歷的心理壓力和異常的心理經驗，可能難以用言語描述，使得他們陷入有苦說不出的窘境，而他們詞難達意的說法，很可能被貶為沒有意義的瘋人瘋語，成為「需要治療」的鐵證。
 
強制住院的法官審理已經箭在弦上，蓄勢待發。觀察國外的經驗，我們還有很多值得努力的地方，以確保法律程序足以為精神病人提供實質的保障。另一方面，強制住院的法院審理將是一場權力不對等的肉搏，希望法官、參審員和代理律師，都必須對程序正義和知識正義有所察覺。
 
 
註
  1. 世界衛生組織於2021年年中發布Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches，可於https://www.who.int/publications/i/item/9789240025707下載。人約盟翻譯之繁體中文版可於此取得：https://reurl.cc/Y0VA14
  2. 本文引述美國聯邦法院說法及各州法律，參考自：M.J. Lederer, No so civil commitment: a proposal for statutory reform grounded in procedural justice. Duke Law Journal, 72:903-940, 2023.
  3. Lawyering for the “Mad”: Social Organization and Legal Representation for Involuntary-Admission Cases in Poland. In B. Burstow (ed.) Psychiatry Interrogated: An Institutional Ethnography Anthology, Palgrave Macmillan, 2016.
  4. 美國聯邦最高法院在(Addington v. Texas, 1979)案中，確認對自身或他人之危險的證據，需達到「明確」（clear and convincing evidence）的程度。
  5. 同上註2。
  6. 林雅萍，「《知識的不正義》推薦序：「以人廢言」的證言不正義，「無語可表」的詮釋不正義」，關鍵評論，2019。(https://www.thenewslens.com/article/111983)
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