旅行故事（九）：國家酷刑防範機制在精神科醫院（中篇）

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旅行故事（九）：國家酷刑防範機制在精神科醫院（中篇）

旅行故事（九）：國家酷刑防範機制在精神科醫院（中篇）
◎捷克精神科醫院中的鐵籠床與電療室，照片由捷克護民官（監察使）公署授權提供
 

◎文：崔寶維（捷克籍律師、學者，曾任職於捷克酷刑防範機制）[1]

 

幾年前，捷克曾有一名思覺失調症患者在從精神科醫院出院的當天，到市集上拿了一把刀，隨機殺害了一名顧客。每當有這般駭人的極端案件發生，總會讓社會大眾陷入公憤，民意甚至會出現要求無限期關押精神障礙者的聲音。然而，這種「簡單」的解決方法恐怕對類似案件的防範並無太大效果，甚至還會對社會造成負面影響，例如導致精神障礙者整體社群所背負的污名更加鞏固。[2]

當然，國家負有保障人民安全與健康的積極義務，在特定條件下，這可以是一個限制精神疾病患者之人身自由的正當理由。與台灣和許多國家類似地，捷克法律規定：如果一個人因為受精神疾病影響而使其對自身或他人即將造成重大威脅（第一種情況），又或者使其犯下某種罪行、且有充分理由相信他的自由將對別人造成危險時（第二種情況）時，那麼強制住院是被允許使用的手段。

然而，我們仍須確保遭到強制住院的精神病患仍然享有基本人權保障，即便在這個議題上的任何評估與判斷都必然充滿法律與道德上的兩難。例如，在未經當事人知情同意下使用具有侵入性與強制性的治療與安全措施，可能帶來人權疑慮。另一方面，倘若住院治療對病患毫無實際療效，那麼強迫人待在醫院就等於是單純的拘禁，這也不符原先強制住院的目的與正當化這樣做的理由。[3]

作為致力防範酷刑與不當對待的專門機構，國家酷刑防範機制（National Preventive Mechanism, NPM）也應在監測非自願住院的實施狀況與待遇條件、評估其必要性、比例性及有效性上扮演一定角色。在這篇文章中，我將從捷克NPM的經驗來與大家分享有關處理這個議題時所會面臨的一些挑戰。

 

非自願住院的實施

在捷克法律體系中，前面提到允許強制精神病患住院的兩種情況，第一種情況稱為民事拘留（civil commitment），是由《衛生服務法》（Health Service Act）所規範；第二種情況稱為監護處分（protective treatment），屬於刑法的範疇。[4] 由於民事拘留是為了因應緊急狀況，因此必須定期評估當事人的情形，一旦當初必須採取強制住院的理由不復存在，就必須讓他出院。[5]至於監護處分，依捷克《刑法》規定不得超過兩年，但在期限屆滿之前，法院可以決定延長期限（同樣不超過兩年），該延長也可以重複實施。[6]

受監護處分的精神病患必須接受特定的治療計劃，在捷克實踐中，通常有精神治療、性治療與成癮治療三種類型，其中成癮治療又可分成酒癮、毒癮與病態性賭博的治療。如果一名病患多次遵守治療計劃，則法院在判斷是否需延長住院時間時，便會將這點納入考慮。然而，捷克法律亦要求只有在治療有效的情況下才能加以延長監護處分。但在捷克NPM的經驗裡，有時候就算治療對於某個案顯然無效，法院卻仍決定施加或者延長監護處分。

另一個關於捷克精神照護體系的問題是，當精神病患出院以後，他們通常無法在門診獲得適當的追蹤治療。這將提升他們健康惡化與必須再度接受強制住院之情況的風險。然而，捷克政府並未選擇用強化住院以外之照護選項的方式來處理這個問題，反而是在2009年設立了一種以「安全拘留」（secure detention）為名的新型機構。這些機構的定位介於醫院與監獄之間，法院得將監護處分下最具危險性的那些病患送到這裡。人權倡議者、捷克監察使與NPM都對這類機構的存在提出強烈批判，認為政府未能尋求既能提供病患有效精神照護、同時又能保護公眾安全的方法，反而是決定直接將病患關在如同監獄一般的設施，而這些地方也無法提供與精神科醫院同等水準的照護。

雖然捷克健康部在2013年展開了一些關於精神照護體系的改革措施，但至今並未帶來有意義的改善。聯合國禁止酷刑委員會（Committee against Torture）曾多次敦促捷克政府落實由捷克監察使與NPM提出的建議，並強調：精神照護體系的改革應加強使用強制性較低、替代強制關押心智障礙者的手段。

 

具有爭議的治療方式與程序
 

與自願尋求精神科醫院協助的病患相比，非自願入院者通常會受到更具侵入性的治療方式，他們行使知情同意權的權利也會受到較多限制。在這方面，捷克NPM也做了一番努力，與艱難的醫學問題正面對決，有時也會對行之有年的醫療程序提出質疑。

其中，手術去勢（surgical castration）是捷克監察使經常批評、富有爭議的治療方式之一，這經常包含在患有精神疾病之性犯罪者的治療計畫之中。監察使強調，受監護處分或安全拘留的病患傾向將接受治療視為獲得釋放的一種「交換條件」，這也妨礙了所謂的自由同意。正如歐洲酷刑防範小組（European Committee for the Prevention of Torture，CPT）所指出的，手術去勢是一種「殘害性、不可逆的手段」，將造成「直接且嚴重的生理影響以及直接或間接的心理健康影響」。CPT認為，對被拘留的性犯罪者進行手術去勢很可能會構成有辱人格之待遇（degrading treatment）。聯合國禁止酷刑委員會同樣呼籲國家「停止使用手術去勢的做法，並應修法使其符合國際規範」。

此外，捷克NPM也關切電痙攣治療法（electroconvulsive therapy，ECT）的施用，這是一種精神科醫院標準的治療方式，每年大約有1000名病患（包括自願與非自願住院者）接受電療。然而，有鑑於這種療法具有高度的敏感性、被污名化且有副作用的風險，NPM也對電療的使用提出一些建議。例如，電療應在獲得完全知情同意的情況下才能進行，操作時應在其他病患視線範圍以外（最好是在配備齊全的專門房間裡），並且是由受過專門訓練的醫務人員來執行，並且建立另一個存放ECT紀錄的專門登記系統。

捷克NPM在過往的訪視中發現有些醫院違背了這些準則。例如有一間醫院直接在病房中執行電療，使該名病患直接暴露在其他病患的視線中。NPM發現的另一個案例是，有醫院以緊急治療為由，對一名多次表示拒絕之意的病患執行了電療。有一間醫院為了確保電療能順利執行，會將患者安置在鐵籠床（net bed）上過夜，以防止他們進食或喝水。該醫院甚至在內部規定中聲明，鐵籠床的使用並不構成約束手段，而是「為精神受到嚴重影響之病患進行全面性照護，在短期麻醉前之程序的一部分」。捷克NPM並不同意這樣的說法，強調鐵籠床的使用就是一種約束手段，不能基於預防目的而使用。

這些例子顯示，精神科醫院的醫療過程往往會涉及強制性之安全措施的使用，例如施打鎮靜劑、將病患固定在床上或將其關在禁閉室等。我將會在下回故事中討論更多有關捷克NPM在這方面的經驗。整體而言，我們可以看到：非自願住院的頻繁實施與時間長度、高度強迫性的治療與安全措施，以及缺乏限制性較低之替代方案，都讓捷克精神照護體系具有高度的強制性。

當然，來自NPM與其他人權單位的批評並不是要責怪醫務人員──為了照護有時候可能擁有著豐富犯罪史的病患，他們承受著龐大的壓力。然而，如果我們真的希望建立有利治療的良好醫病關係、以最高的醫療標準提供照護，同時充分重視病患的人權，包括對其敏感醫療個資的保護與知情同意權的尊重，那麼，克服政府與社會大眾低落的意願與不友善的態度，啟動系統性的改革乃是迫切而必要的。因此，除了經常對精神機構展開突襲性訪視，NPM也有責任為消除精神障礙者的污名盡一份倡議努力，這或許便能對權責單位施加更大的壓力，促使改革的實現。

 

註解：

  1. 本文為國家酷刑防範機制的旅行手記（NPM Travelbook）專欄系列文章，由捷克籍律師、台灣民主基金會前博士後訪問學人崔寶維（Pavel Doubek）撰寫，人權公約施行監督聯盟研究員蔡逸靜編輯與翻譯為中文。原文同步刊登於本聯盟英文版網站。

  2. 事實上，研究指出精神障礙者通常更容易成為犯罪的受害者，而非加害者。參見Jonathan Herring著，The Medical Law and Ethics，第5版，牛津大學出版社，ISBN：978-0-19-870226-9，2014，頁593。

  3. 只有在對患者有治療益處的情況下，才能正當化基於醫療理由的拘留。關於可治療性標準（criterion of treatability）的更多討論，請參見 Doubek, Pavel, The Criterion of Treatability from a Comparative Perspective: A Step Forward in Protecting Persons Suffering from Mental Disorders from Involuntary Hospitalisation. Journal of Common Law Review, 2018.

  4. 譯者註：關於台灣法律規定，請參照《精神衛生法》的強制住院與《刑法》的監護處分。

  5. 另需說明的是，在捷克的民事拘留制度中，除了「有跡象顯示具有精神疾病、或正在受到精神疾病影響」的人，一個「受到成癮性物質影響」而對自身或他人造成立即性與嚴重之威脅的人，也可能被拘留至精神醫院。

  6. 依據犯罪行為人受到精神疾病影響的程度與其承擔刑事責任的能力，法院可能會對行為人同時判處監獄刑與監護處分，或者僅只判處監護處分。

 

參考資料：