文 / 人權公約施行監督聯盟 研究及倡議專員 艾夏

9月的人權星期三，人約盟邀請到臺灣失序者聯盟共同發起人郝天行、高雄市立凱旋醫院社區精神科主任徐淑婷與人權公約施行監督聯盟政策中心主任黃嵩立，共同討論心理社會障礙者可能面對的強制措施處遇以及可能作為強制措施替代方案的其他服務策略與模式。失序者聯盟郝天行分享其遭受強制住院與在院中接受強制醫療的處境，點出強制措施之侷限與害處；徐淑婷醫師則剖析臺灣現今強制住院的法規和實務做法，闡述精神醫學在使用強制措施上兩難的角色；黃嵩立老師最後則提供《身心障礙者權利公約》(CRPD) 對強制措施的見解，並介紹替代性的良好服務實踐案例作為臺灣未來可努力方向的參考。本篇側記帶您回顧活動當日講者精彩的分享內容，期許臺灣未來能降低甚至消除強制措施之使用。

#強制住院與醫院中的強制措施

在臺灣，關於強制措施的相關規定主要規範於《精神衛生法》及其子法規當中。最新版《精神衛生法》第59條規定，嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要而病人拒絕時，地方主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上地方主管機關指定之專科醫師實施強制鑑定，並由醫院向法院聲請裁定強制住院。而病人在接受強制住院期間，只要院方認定病人有自傷傷人之虞，即可對其施以物理或化學之強制措施，更進一步限制其行動自由。

失序者聯盟郝天行分享他曾經接受強制住院的經驗。由於被強制住院者已被認定為嚴重病人，醫護人員多將其視為危險，只要他稍有動靜院方就會大驚小怪，動輒對他施以強制措施。這凸顯了心理社會障礙者被標籤化的問題。由於當事者被貼上嚴重病人的標籤，原先在社區生活環境中不會被認為危險的行為，都會因為高標準的監控與檢視，很容易就被誤判為有自傷傷人之虞而遭受強制措施。在此處境下，心理社會障礙者的人格與決定不受到尊重，只被當作需要看管的病人來對待，且醫療環境對當事者來講相當陌生，很多醫院中的潛規則都必須重新摸索，又讓心理社會障礙者更容易不小心做出會被誤判的舉動。這種高度監控的模式對心理社會障礙者的復元毫無幫助，只是讓當事者在反覆遭受強制措施之後，喪失自我能動性，達到沒有安全疑慮的效果而已。講者描述醫院護理紀錄跟他個人心情筆記的落差，顯示醫院的康復僅關注表面症狀緩解，住院患者想出院但遭受強制措施的內心煎熬造成對復元的負面影響，則完全不會被考慮到。

實際上，醫療單位也並非都偏好使用強制措施。許多醫院避免成為緊急安置的指定醫療機構，而醫師也有不想成為指定專科醫師的理由，因為強制住院及院內的強制措施必然造成高強度的衝突，加上限制當事者人身自由這種處遇的人權疑慮，對專業人員造成的心理負擔並不輕鬆。有些醫院希望以強制社區治療取代強制住院，雖然仍是執行強制措施，但至少可以在社區環境中治療有需求者。降溫策略 (de-escalation strategy) 和預立醫囑 (advance directive) 等方法也在醫務人員教育訓練中逐漸受到重視，雖不能讓強制措施完全消失，但期望至少能降低其被使用的頻率。

#CRPD對強制措施的看法

回過頭來用CRPD的觀點來審視對心理社會障礙者施行強制措施的做法，可發現CRPD對使用強制措施是採完全反對立場的。CRPD第14條表明，任何情況下均不得以身心障礙作為剝奪自由的理由。心理社會障礙者不應因身心障礙而有不同待遇，但《精神衛生法》卻規定有自傷傷人之虞就可以剝奪自由，這與非障礙者待遇不同。CRPD第12條提到，締約國應確認身心障礙者於生活各方面享有與他人平等之法律能力。回到醫療決定上，心理社會障礙者應該在行使其法律能力決定治療方式時獲得需要的支持，而不是由其他人決定他應該強迫接受治療。其他如第15條所提及不應讓障礙者遭受不人道待遇，或是第25條健康權保障障礙者接受治療應取得其知情同意的原則，都顯示強制措施是違反CRPD精神的。

對於依循CRPD精神、倡導心理社會障礙者人權的倡議者而言，表明反對強制措施的立場是必要的。若只是要求對強制措施採取程序上的保障，政府與醫療體系就容易認為對心理社會障礙者使用強制措施已符合最低強度、最後手段的比例原則，是符合人權觀點的做法，那麼真正有助於心理社會障礙者復元的替代方案就不會被研發出來。捍衛障礙者權利的人應堅持完全禁止強制措施，把使用強制治療視為社區支持的失敗，去思考更好的可能做法。CRPD提醒各國對心理社會障礙者的認識必須從根本上進行典範轉移，服務體系不能再用生物醫學模式去理解障礙，須跳脫疾病和藥物治療的思維，轉向去醫療化、去司法化的障礙者復元取徑。強制措施對個人意志的不尊重、過程中造成的創傷經驗造成的負面衝擊，與CRPD重視人權的觀點是完全背道而馳的。

#強制措施替代方案

臺灣現有服務體系中，只要在社區中發現有人精神狀態與多數人狀態不同，就很容易觸發醫療介入。而在當事者處於心理健康危急狀態 (mental health crisis) 時，社會安全網絡便會將其視為風險，以強制社區醫療、強制住院等強制措施來處理。我們需要的是一種取代強制措施而能夠滿足經歷心理健康危急狀態者的社區服務，讓心理社會障礙者能免於不人道的對待，獲得需要的支持。

一個可參考的國外強制措施替代方案是索緹莉亞之家 (Soteria house) 所提供的服務。索緹莉亞之家不提供醫療服務，當然更不會以任何強制措施介入，單純經營一個家屋般的環境，讓心理社會障礙者入住，並讓如同儕支持者等工作人員陪伴居民，共同生活。研究顯示，對比於醫療組全程進行藥物治療，索緹莉亞居民不但用藥量較低，其自立生活實現程度也較高。這個現象在多個不同國家的索緹莉亞之家服務都得到重現，顯示此服務效能的穩定性。索緹莉亞之家的居民相較於醫院住院者較不會被污名化，對於自身幻聽、幻覺等主觀經驗的理解程度較高，且因不會施行強制措施，隨之而來的創傷經驗也不會發生。雖並非完全沒有短處，但索緹莉亞之家作為一種更符合CRPD精神的服務，確實可作為值得學習的一種強制措施替代方案形式。

此外，世界衛生組織在其《社區心理健康服務指引》(Guidance on community mental health services) 中，也列出許多以個人為中心、以復元為導向，且符合人權標準的社區心理健康服務。把這些服務作為參考，從中尋找適合臺灣應用的強制措施替代方案，並以法律將其規範在心理社會障礙者接受強制措施前正式處遇的一個環節，或許是能逐漸改變臺灣強制措施使用的一種策略。講者們期許臺灣的社區心理健康服務體系能越來越健全，最終能實現一個無強制措施、充分保障心理社會障礙者人權的和諧社會。

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