文 / 人權公約施行監督聯盟 研究及倡議專員 艾夏

8月的人權星期三，社區入家工作者專業促進聯盟的張先甫、居家護理師王育慧與精神科護理師王孝慈等幾位講者一起討論在社會安全網的架構下，如何看待社區中的心理社會障礙者，以及一線工作者如何進行入家工作，並探討制度與實務工作的關係，檢視可能遭遇的困難。講者也分享了許多案例，介紹社區精神病人居家治療的多元介入方法，深究如何從醫療銜接到回歸社區、復元生活，提供具連貫性且整全的全人服務。本篇側記帶您回顧活動當日精彩的討論內容，透過講者的分享認識臺灣社區入家工作的實務環境，共同思考社區入家工作者該如何在現有制度下與障礙者一起走過復元的旅途。

#心理社會障礙者的社區入家工作

舉凡會進到社區與心理社會障礙者及其家庭共同工作的專業人員，皆可將自己定位為社區入家工作者。臺灣會需要進到社區家庭中工作的職種很多，包括社政體系下的社會福利中心社工、家庭資源中心社工、家庭暨性侵害防治中心的保護性社工、衛政體系下的衛生所／健康服務中心公共衛生護理師、醫療院所居家治療工作人員、毒品危害防制中心個案管理員、社區心理衛生中心的社區關懷訪視員、自殺關懷訪視員，以及長照體系下的入家服務員、個案管理員等。各體系下不同職種的入家工作者相互協力，試圖讓心理社會障礙者能在社區中穩定生活，不需要經常入院治療。

在心理健康司疑似或社區精神病人照護優化計畫下，社區精神病人照護網正逐步布建中，其中也沿用了三級預防的概念，在不同層級的預防階段下會有不同組合的入家工作者來提供協助。以社區關懷訪視員為例，社區中的疾病經驗者可能在先前出院時與醫療團隊共同擬定了出院準備計畫，因而由地方衛生局派遣關懷訪視員提供電訪、家訪等服務。服務過程中，除了提供醫療方面的叮嚀，通常也會協助福利補助申請或協助完成當事者就學、就業的需求。

社區入家工作的一個特徵是網絡成員之間的合作非常密切，這是在醫療院所服務的工作人員所不會經歷的。如入家工作者必須經常與社福中心、家防中心、長照居服員等網絡裡的其他工作者協調，串聯社區中可近用的資源，共同支撐起心理社會障礙者和他的家庭，可以說連結網絡資源就是社區工作的本質。

#以復元為目標的社區入家工作

制度上，社區入家工作者的職責其實可以非常簡單。以社區關懷訪視員為例，訪視員的法定任務僅規範其電話或到府訪視，並沒有詳盡規定訪視必須涉及的具體關懷項目，訪視員可能只要關心心理社會障礙者的用藥與回診情況，就算是完成了工作任務。但入家工作者若以障礙者之復元為目標，僅關心醫療情況顯然是不夠的。復元的重點在於令障礙者能重拾自己生命意義，找到生活目標。這對每名障礙者來說都可能會是不同的生活需求，因此入家工作者必須花時間與當事者及其家庭相處，才能了解他最需要的支持面向，並協助其連結相關資源。

要達成復元的目標，社區入家工作者長時間的陪伴也是很重要的。部分醫院的居家訪視服務傾向認為陪伴只是讓個案願意穩定接受醫療的手段，入家工作只是為了確保個案遵循用藥指示並能按時回診。但實際上，陪伴是入家工作者與心理社會障礙者建立關係的歷程。建立關係才能取得障礙者的信任感，讓入家工作者能深入協助其生活各面向的追求，而關係本身也能協助當事者在回頭面對生活時更有力量。因此陪伴不只是手段，它本身也是目標。

社區入家工作者若以協助心理社會障礙者之復元為目標，則可能會花上比原本職業規定多上許多的時間和心力來陪伴與等待。當事者及其家庭的改變經常是緩慢且起伏不定的，面對這樣不確定性特別高的工作環境，工作者的心理素質和自我調整能力非常重要。入家工作者也經常會遭遇到障礙者與照顧者家屬之間高張力的家庭衝突，如何在顧及障礙者需求的同時，也照顧到家屬疲憊而無助的心理狀態，是入家工作者須面對的課題。

#臺灣社區入家工作的困難與未來展望

在臺灣，雖然社安網計畫表示會積極強化精神疾病與自殺防治服務，也開始著手擴增社區支持資源，但許多現場不同網絡的工作人員並不關心心理社會障礙者復元的服務理念。他們可能把心理社會障礙者當作危險，以維護社會安全為主要目標，對障礙者用監控、管束等方式來介入，不把障礙者當獨立的「人」來看待。這樣的觀點與《身心障礙者權利公約》所倡導的障礙平權理念大相逕庭，也失去了社區入家工作以復元為核心的工作價值。

除此之外，由於政府建立制度時未必了解一線工作人員實際與心理社會障礙者一起工作時的需求，其所規定的績效管考指標可能只在乎案量等表面上的數據，未能與心理社會障礙者的復元成果有所連結。這導致入家工作者可能花費大量時間在陪伴當事者，但在KPI上卻無法展現良好績效。政府各單位在做資源配置時並未充分協調，導致網絡中的工作人員彼此不了解各自分工職掌。工作人員因為缺乏系統支持，花費大量時間在繁冗的行政程序上，排擠了服務心理社會障礙者的時間。在社區資源匱乏且未妥善配置的情況下，心理社會障礙者要在社區中生活就得面對相當大的阻力，最後只好讓醫療介入，陷入反覆入院的惡性循環中。這些都在消磨入家工作者的服務熱誠，也影響到障礙者復元實踐的可能。

面對現有體制的困境，還是有許多臺灣的入家工作者在嘗試用創新的服務方式來支持社區中的心理社會障礙者。講者們也表示希望臺灣的醫療照護服務能進入社區，看見障礙者最真實的需求，並以當事者及其家庭為中心，支持他們的社區生活。同時，講者們也期待政府和相關服務體系能多站在社區心理社會障礙者的視角來思考，協助他們連結正式與非正式資源，以促成其復元。當體制能朝向越來越重視障礙者復元的方向去設計，社區入家工作者才能更心無罣礙地投入心理社會障礙者的社區生活支持服務中，為障礙者與工作者帶來雙贏的結果。

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