前情提要

聯合國第十五屆 CRPD 締約國大會  (Cofenrence of States Parties, COSP)  #COSP15 在今年六月中 (6/14-6/16) 於紐約舉行。此次聯合國締約國大會以 「從 COVID-19 談障礙融合及參與性社會之建構」(Building disability-inclusive and participatory societies in the COVID context and beyond) 為主題，廣邀來自全球各地的 NGO、國家人權機構以及專家學者，舉辦一系列的場邊活動 (side event)，針對各項 CRPD 相關議題進行意見交流與討論。其中，一場由加拿大障礙團體主辦，名為 「礦坑裡的金絲雀：加拿大醫療輔助死亡/安樂死之擴展，一個給全球障礙者社群的警告」(“Canary in a Coalmine: The Expansion of Medical Assistance in Dying/Euthanasia in Canada, A Warning to the Global Disability Community”) 的線上研討會，引發諸多討論與關注。什麼是醫療輔助死亡？何以它的擴展讓加國障礙團體認為有必要在如此高層級的國際場合發出警訊？這與台灣剛落幕的第二次 CRPD國際審查有任何相呼應之處嗎？審查委員們的看法又是如何，是否在結論性意見中給予任何建議呢？

以下先介紹引發此次爭議的「醫療輔助死亡」以及該機制所受到的批評，最後將回頭檢視其與台灣本次CRPD 審查及現行《病人自主權利法》的關聯。

加拿大醫療輔助死亡

首先，在名詞使用上需先做解釋。根據加拿大刑法第 241.1 條，「醫療輔助死亡」(Medical Assistance in Dying = MAiD) 涵蓋：積極性安樂死¹ 及輔助自殺²。

加國現行機制實為兩次修法的結果，以下簡述兩次修法的立法背景及修法重點。首先，在 2015 年  Carter v. Canada 一案中，加拿大最高法院判決在特定情況下，刑法第 241(b) 條及第 14 條之全面禁止醫療輔助死亡已違反受憲法 (Canadian Charter of Rights and Freedomes) 第 7 條保障之生命權。隔年六月，加國議會通過 C -14 法案，開放「自然死亡可合理預期者」 (natural death reasonably foreseeable，以下簡稱臨終者³)，在滿足其他申請條件下⁴，可尋求醫療輔助死亡。該次修法引起部分團體不滿，認為僅開放給臨終者太過狹隘，過度侷限最高法院判決之效力，因而提起法律訴訟。2019 年，在 Truchon v. Canada 一案中，魁北克高等法院 (Baudouin 法官) 判定加拿大刑法及魁北克省級法⁵中，禁止非臨終者接受醫療輔助死亡之限制，已違反受憲法第 7 條保障之生命權及第 15 條之平等權。隨後，於 2021 年 3 月⁶，加國議會通過 C-7 法案，移除刑法第  241.2(2)(d) 條「自然死亡可合理預期者」之限制，開放非臨終者申請醫療輔助死亡，並同時降低臨終者申請人之申請門檻⁷。

引發反彈的原因

這樣的修法，對障礙者有什麼影響，又為什麼會引起如此強烈的反彈呢？

在 2021 年第二度修法後，符合醫療輔助死亡資格者可分兩類：臨終者 (Track 1) 與非臨終者 (Track 2)。在 Track 1 類申請案中，申請人是否為障礙者不影響其資格。換句話說，障礙可能是申請人提出申請的多重因素之一，但並非符合資格的必要條件。但在 Track 2 ，申請人仍須有「嚴重且無法醫治之醫療狀況」(grievous and irremediable medical condition⁸)，其定義即包含「嚴重且不可醫治的障礙」(serious and incurable disability⁹)。

正是 Track 2 非臨終類申請案中對障礙者的針對性，引發高度反彈。根據 Inclusion Canada 副主席 Krista Carr 在該研討會中表示，加國境內障礙團體在此議題上，有極高的共識。在 C-7 法案提出後，加國國內兩個大規模且具代表性的障礙團體 Canadian Association for Community Living 及 Council of Canadians with Disabilities，以及其他將近一百五十個公民團體，即聯合發表公開信表達強烈反對，並要求加國政府將其撤回。同樣表達反對的，還有專治末期病人的醫界人士。如渥太華積極性社區治療協會主席 (The Ontario Association for ACT & FACT, OAAF) Dr. John Maher，在加國議會作證時表示，法案尚未通過，醫病關係已受強烈影響。當死亡成為選擇，即使是病情已正好轉的病人也開始質疑復元的必要性。

數位聯合國專家也在報告中分別提出疑慮，其內容大概可整理成以下兩點：

1. 深化健全主義

將障礙列為申請醫療輔助死亡的資格條件之一，字裡行間透露的，是一種根植於社會、對於「正常」的預設。前聯合國障礙者權利特別報告員 Catalina Devandas Aguilar 在其針對健全主義  (ableism) 之主題性報告 (thematic report) 中特別表示，加國政府於此議題的修法方向，恐有鞏固健全主義之虞。現任聯合國障礙者權利特別報告員 Gerard Quinn 接續指出，C-7 法案可能已違反 CRPD 第 5 條所載之融合式平等 (inclusive equality) 之原則，以及 CRPD 第 8 條下，締約國對抗健全主義、提升國民對障礙者權利意識之義務。

2. 社經支援不足以確保選擇「自由」

醫療輔助死亡本源於對當事人生命自主權的尊重。當然，每個人都應該有「自由選擇」的權利。但正如兩位特別報告員及障礙者權利委員會於 2017 CRPD 審查結論性意見 (CRPD/C/CAN/CO/1) 指出，當國家並未給予障礙者足夠支援使其能不仰賴照護者，獨立而有尊嚴的生活，又未提供其他可行的替代方案 (例：社區照護、同儕支持) 時，障礙者對生命的「選擇」可能已不再自由；這點，在 Truchon 案中即可見一斑。該案當事人 Jean Truchon 在機構中多年來受到不人道的待遇，卻又無從離開。在此情況下，他「選擇」轉而尋求醫療輔助死亡。COVID-19 爆發後，他所處的機構切斷他與親友僅存的聯繫，於是 Truchon 「選擇」將原先預定的執行日提前，接受醫療輔助，離開人世。

在該場研討會中，特別報告員 Quinn 強調，在未能確保障礙者獲得生存必須之各項支持與資源時，立法開放其接受醫療輔助死亡，可能已違反 CRPD 第 10 條所保障，障礙者在與他人平等的基礎上享有之生命權。值得注意的是，加國之全民健保 (universal healthcare) 給付範圍及障礙者補助金額普遍不足，且皆因不同省分而有差異，而申請醫療輔助死亡則納入給付範圍。如此的政策，恰恰呼應 Aguilar 報告中的擔憂——比起提供障礙者個人化、具社區融入的支持服務，醫療輔助死亡可能被視為更「划算」的選擇。修法後的條文，僅要求申請人必須被告知可獲得的其他協助或諮商，並無實質上確保其獲得任何協助或諮商之效力。

自 2021 年該法實施，適逢 COVID-19 重擊全球各國，加拿大也不例外。許多障礙者在自身收入來源受到威脅、多項社會補助又遭刪減的情況下，陷入經濟困難，甚至面臨露宿街頭的窘境。今年四月，Sophia，一位多重化學物質敏感症 (MCS) 患者，在申請能最低限度滿足其個人身體狀況之居所遭拒、四處求助無門長達兩年後，「選擇」接受醫療輔助死亡。幾個月後，另一位 MCS 患者 Denise，也在赤貧中做出相同的「選擇」。由這幾起個案，不難理解前渥太華人權委員會主席 Catherine Frazee 的批評——開放非臨終障礙者接受醫療輔助死亡是以自主 (autonomy) 之名行歧視 (discrimination) 之實的政策，在部分障礙者最需要支持的時候，澆熄了他們對生命熱情僅存的餘燼。

台灣現況：病主法

看到這裡，你可能對於醫療輔助死亡在加國國內的發展及其所受的批評有所了解，但，這又與台灣有什麼關係呢？首先，特別報告員 Quinn 在研討會中特別指出，這股立法提供非臨終障礙者醫療輔助死亡的潮流，並非僅限於加國境內。同樣的議題，也在拉丁美洲、葡萄牙及西班牙等國被提出，且正經歷熱烈的辯證討論。

此外，在本次 CRPD 第二次國家報告國際審查中，主席長瀨修委員於首日  (08/01/2022) 下午審查第十條生命權時，特別引用上述加拿大 MAiD 法案並請 Diane Richler 委員說明其於加國引發之爭議，進一步要求政府單位說明現行《病人自主權利法》 (下簡稱《病主法》) 如何確保與 CRPD 原則之相符。在進一步展開討論之前，我們必須重申台灣現行《病主法》與加國醫療輔助死亡的差異：如衛福部醫事司代表所述，前者目前僅允許符合資格者接受或放棄維生醫療或人工營養及流體餵養，尚未如後者允許醫療人員施用或提供當事人藥劑加速其死亡。

話雖如此，兩者在概念及道德基礎上，仍有一定程度的可比擬性。有鑒於加國的立法經驗及爭議，我們可以回頭檢視，《病主法》是否有類似缺失？與《安寧緩和醫療條例》不同，《病主法》並不僅適用於末期病人，其第 14 條第 1 項列舉該法適用主體，其中第 5 款「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」實與加國現行資格條件精神上雷同。查閱衛福部於 2021 年 4 月公告，適用該款之 12 種情形中，有 9 項同時為現行身心障礙資格所認定之醫療狀況。換句話說，以一個患有亨丁頓氏舞蹈症的障礙者為例，其健康情形雖未被現行法律視為得積極求死的依據，但為其得以放棄治療，以消極方式步向死亡的理由。這樣的規範，是否如加國 C-7 法案，有鞏固社會既存的健全主義的疑慮？而台灣現行提供前述 9 項障礙者的各項社會經濟資源、協助，是否足以讓他們做出「自由」的選擇？抑或是將會如長瀨修委員所擔憂的，當社會制度與政策造就一個「求死比求生更容易」的環境時，障礙者亦不願成為家人負擔或進入機構，所剩下的唯一選項？

如特別報告員 Quinn 指出，C-7 法案與 CRPD 意旨有違之處，及其在障礙者社群中造成的反彈，極可能是當初修法時，加國國會議員所未料想到的。立意良善的修法，可能在考量不夠周全的情形下，導致侵害人權的後果。這也再次應證了障礙主流化 (disability mainstreaming) 的重要性。若修法的過程能落實參與原則，提供障礙團體充分且有效的諮詢機會，或許能大幅減少這樣的風險。那麼，在《病主法》第 14 條第一項修法過程，是否遵守「沒有我們的參與，不要替我們做決定」 (Nothing about us without us) 的原則？衛福部公告第 5 款之適用情形又是如何產生，其中障礙者在修法過程又扮演什麼樣的角色呢？對此，衛福部出席代表在審查會現場礙於時間限制未能充份回應，而會後書面補充之資料，並未公開。

最後，審查委員們在結論性意見中除了表達對障礙者所做選擇「自願」性之質疑，也對台灣政府提出四點建議，以確保病主法與公約之相符性：一、提供障礙者可及的支持及替代性方案; 二、立定規範，要求蒐集有關每一次預立醫療決定及施行的詳細資訊; 三、建立資料標準及獨立機制以有效落實現有保障措施，確保障礙者不受外界壓力的不當干預; 四、確保公民社會，特別是障礙者組織，在病主法整體監督及實行的參與。

加國障礙組織提出的警告，在台灣的我們也收到了。今天透過介紹加國國內修法及相關爭議，以及本次CRPD審查委員提出的擔憂及建議，希望讓正在閱讀這篇文章的你，不論障礙與否，在回頭檢視台灣現有法律條文時，能進一步思考條文字裡行間透露的訊息，及其對障礙者可能產生的影響，讓台灣朝向多元、融合、平等且無障礙的社會更邁進一步。

註釋

1. 積極性安樂死：指醫護人員依病患要求，施用藥劑以提早結束病患的生命。
2. 輔助自殺：指醫護人員依病患要求，提供藥劑，供其自行施用以提早結束生命。
3. 自然死亡可合理預期 ：依 C-7 法案立法背景說明，該條件滿足與否取決於個案，無通用性標準 (case-by-case basis)。醫療人員需考量申請人整體醫療狀況，必須與預期自然死亡間有時間上的連結，但無具體時表限制。但預計數年內死亡者，通常無法取得資格。
4. 刑法 第 241.2(1) 條，2016 版：其他申請條件：年滿十八歲、具做健康醫療相關決定之行為能力、自願且知情的同意，且為防治自殺旅遊，僅限符合加拿大醫療保健系統之居民。
5. Act Respecting End-of-Life Care , chapter S-32.0001：2016 年聯邦法刑法修正後，魁北克省通過省級法將醫療輔助死亡除罪化。

6. 判決原文宣告違憲條文限時六個月失效，後因 COVID-19 疫情爆發，議會運作受影響，經法院同意展延兩次。
7. 刑法 第 241.2(3), (5) 條，2021 版：取消原先書面申請與執行日間十天的強制間隔期；可立定有效預先同意書；書面申請僅需一位 (原為兩位) 證人簽名且該證人可為收費或專業醫療或個人照護服務提供者。
8. 刑法 第 241.2(2)條，2021 版。
9. 刑法 第 241.2(2)(a) 條，2021 版。