【CEDAW 個人申訴】你的生產不是你在生產——什麼是產科暴力？
【你的生產不是你在生產】
生產，是迎接新生命必經的過程，對於母親與家庭來說是件值得高興的事。然而，生產又常被描述為成為「母親」必經的一場危險又痛苦的磨難。
隨著醫療科技的演進，生產開始有各種醫療介入，試圖減輕與降低母親遭遇的痛苦與風險。久而久之，我們已經習慣將母親送入醫院產房中，在醫生與護理師的協助下進行生產。
然而在高度醫療化的生產過程中，母親似乎已經喪失在其中做決定的權利。
這次，人約盟要介紹一位西班牙母親在生產過程中爭取自主權的故事….。
參考文件：
CEDAW個人申訴（CEDAW/C/75/D/138/2018）
EN:https://undocs.org/en/CEDAW/C/75/D/138/2018
CH:https://undocs.org/zh/CEDAW/C/75/D/138/2018
對女性暴力其成因與後果特別報告員之報告：《以人權觀點處理生殖健康服務中對女性之暴力：以生產與產科暴力為重點》，A/74/137
【故事的開始】
申訴人 S.M.F 是位產檢一切正常，已到足月的孕婦。因為出現前驅性宮縮（prodromal contractions），而到一間公立醫院想要諮詢，但沒想到，自己即便尚未進入產程活躍期（仍無需住院），卻仍隨即被安排入院。
【為什麼沒有經過我同意？】
而院方在沒有提供充分資訊和取得同意的情況下，就對申訴人進行下列醫療干預行為：
1.頻繁的陰道指診（digital vaginal examination)：申訴人從入院到生產的四天期間，醫生共進行近十次的陰道指診，只為了確認子宮頸擴張大小。
2.擅自施打催產針：醫院在未經同意下施打催產針，使申訴人出現疼痛、肌肉抽蓄、嘔吐、顫抖和發燒等現象，而且胎兒的生命徵象逐漸減弱。
3.不顧申訴人意願逕自決定生產方式：申訴人提出希望以坐姿進行生產，卻被拒絕。而在未經申訴人同意的情況下，醫療人員直接進行會陰切開術、並使用真空吸引器將胎兒吸出。
4.未依時間程序的規定進行人工移除胎盤：由於人工移除胎盤可能會損害產婦的骨盆底與內臟，因此規定只有在胎盤非自然脫落、已嘗試過輔助措施、且於生產後至少超過 30 分鐘，才能進行。但申訴人卻在生產後 30 分鐘內、未嘗試過輔助措施的情況下，被人工移除胎盤。
此外，在這些過程中，申訴人丈夫都不被允許陪伴。
【我只不過想做個好媽媽…】
由於先前頻繁進行陰道指診，申訴人的女兒一生下來就受到感染，被送往新生兒病房進行長達 7 天的抗生素治療。在這段期間，申訴人與其丈夫都被限制與女兒會面的時間與次數，申訴人也沒辦法親自哺乳，只因為護理師覺得「媽媽一直按鈴很煩」。
八天後，申訴人帶著女兒一同回家。但由於產後無法與女兒頻繁接觸，使申訴人無法透過生理機制與女兒產生情感連結，結果導致申訴人和丈夫都覺得女兒像是陌生人，花了整整一年才與女兒建立情感連結。
此外，由於生產期間一系列的情況，造成申訴人罹患創傷後壓力症候群 (PTSD)，深深影響到她的生活能力，必須接受心理治療。又因為會陰切開術，導致申訴人必須進行物理治療以修復骨盆底與會陰切開術造成的傷害，兩年內無法進行性行為。
申訴人主張其遭受到「產科暴力」(obstetric violence)，也就是在生產過程中，女性遭受到醫療照護人員的忽略以及身體與言語虐待。
【國內救濟四處碰壁】
申訴人曾二度向醫院提出申訴，而未獲回應，之後，便以政府負責提供醫療服務為由，向政府要求金錢賠償，卻被駁回，因此申訴人決定向法院提起訴訟，要求政府賠償。
一審法官認為，由於各方報告有所矛盾，難以得出結論。但法官仍認為醫生執行會陰切開術應取決現場判斷，證據也指出所有必要措施都有執行。而申訴人的主張只是主觀感受不滿，因此判申訴人敗訴。
二審判決時，儘管法院承認一審法官可能不太重視申訴人提出的證據，但最終認為生產時不太可能取得產婦同意，因此不違反事前同意。此外，法院認為丈夫無法陪同是理所當然，卻未說明理由，就此駁回申訴人的上訴。
最後，申訴人提起憲法訴願（amparo）被駁回，因為該案沒有「憲法上的重要性」。
【向 CEDAW 委員會提起申訴】
申訴人在用盡國內救濟後，向委員會提起申訴，認為國家侵害其在 CEDAW 公約第 2、3、5 及 12 條的權利：
1.申訴人主張受到產科暴力：
申訴人在國內訴訟中提出的婦產科臨床報告與 WHO 報告都指出，指診具侵入性，會造成產婦疼痛，而過度指診更可能造成細菌感染。此外，催產素是一種高風險藥物，但在申訴人的病例中，卻沒有紀錄使用催產素的醫療診斷理由。
根據西班牙《病人自主法》，在進行會陰切開術之前，應當徵求當事人的書面同意，但在申訴人的案件中，醫療人員卻沒有遵守這樣的規定。申訴人提交的報告中更指出有多種方法既能避免使用會陰切開術、真空吸引，也能使申訴人順利生產。醫院不允許丈夫陪伴，並因為醫療理由拆散其母女，已經嚴重侵害其尊嚴、家庭親密、自主與隱私權。
2.事前知情同意權受侵害：
CEDAW 第 24 號一般性意見，要求政府提供可接受的高品質醫療服務：也就是確保女性完全知情並同意、維護尊嚴、保密並體察其需求和觀點；ICESCR 第 14 號一般性意見也提及近用資訊對實現女性性與生殖健康權的重要性。但在本案中，不論是指診、施打催產素、以及會陰切開術，申訴人都未能事先獲得充足資訊以及行使事前知情同意權。
3. 對女性的刻板印象與歧視：申訴人認為整起事件都是基於對母親和生產的刻板印象導致：
- 醫療人員和法官都認為女性應順從醫生指示，因女性無法做出自主決定。諸多醫療紀錄和鑑定報告都指出因為不必要的措施、沒有提供充分資訊和事前同意，才造成現在的情況。
- 法官僅參照醫院婦產科報告，忽略申訴人提出的其他報告。並質疑申訴人受到的傷害只是個人感受，將申訴人描述為歇斯底里、誇大和抱怨的女性刻板印象。
- 相較於當法官得知，因修復會陰切開術，導致申訴人兩年內不能有性生活時，對其丈夫深感同情，更是反映了性別刻板印象。
最後，申訴人希望西班牙除了賠償外，更應重視「產科暴力」。要求國家進行研究和統計調查、並提升醫療和司法人員的意識以終結「產科暴力」；更要求 CEDAW 委員會作出有關「產科暴力」的一般性意見。
【雙方交鋒：是否可以受理案件？】
西班牙政府認為委員會不應受理本案，理由有三：
- 申訴人提交的證據不足、且濫用權利：西班牙政府認為國內法院已經調查過所有證據並作出決定，但申訴人仍要求重新調查屬於濫用權利。
- 本案尚未用盡國內救濟：申訴人在國內提起的要求、訴訟都主張金錢賠償，而非基本權利受損，故未用盡國內救濟。
- 堅持西班牙未違反公約規定：在國內審查時並未恣意也無明顯錯誤，更沒有否認任何證據。
【申訴人的回應】
針對西班牙政府認為不可受理的主張，申訴人回應：
- 西班牙政府無論在生產的過程，或是司法程序期間，對女性的性別成見和歧視仍然持續，使她遭受基於性別之歧視。
- 此外，針對是否窮盡國內救濟程序這點，申訴人提出美洲人權委員會意見，認為「窮盡國內救濟程序並不表示申訴人有義務要用盡所有可能的救濟方式」；而歐洲人權法院判決也指出「如果國內救濟方式有很多種，則申訴人不必尋求一種以上的救濟方式，只要選擇自己認為對本案最適合的方式即可」。因此，申訴人認為自己透過金錢賠償之訴訟，也曾向憲法法院提起憲法訴願，故已經窮盡國內救濟方式。
- 又申訴人雖於國內申訴、訴訟的主要訴求為金錢賠償，但在過程中，她都一再強調自己的健康權、個人和家庭隱私權、以及獲得充足資訊與自由決定的權利皆受侵害。
【CEDAW 委員會決議受理】
委員會認為
- 按歐洲人權法院過往判例，申訴人沒有義務要用盡一切可能的救濟方式，但必須讓締約國有機會透過相關機制，對其管轄範圍內侵犯人權的情況進行補救、修正。委員會也注意到申訴人在國內提起憲法訴願時，就已經表明健康權、個人和家庭隱私權、以及獲得充足資訊與自由決定的權利等受到侵害，因此認定國內已討論過此等問題，本案可以受理。
- 另外，針對西班牙政府主張申訴人正在國內要求重新審查證據一事，委員會認為，考慮到當事人不僅提出對國內終局判決的質疑，還以西班牙社會中對女性存有刻板印象導致司法不公和性別歧視為由，要求委員會審查國內訴訟程序，因此，委員會認為有權受理本案，並審查西班牙司法程序是否有侵害公約權利。
【西班牙政府違反公約】
CEDAW 委員會認為：申訴人的處境，包含「提早入院、不必要的陰道指診、未提供資訊和未經同意施打催產針、進行會陰切開和器械吸引，以及因過度醫療介入導致母女分離」，皆已構成申訴人在健康權以及身心完整上的侵害，西班牙政府已經違反 CEDAW 公約第 2、5、12 條。
再者，委員會也注意到，不管是申訴人提交的資料、或女性暴力特別報告員在 2019 年提出的報告都提及「產科暴力」。「產科暴力」是指「女性在醫療機構內生產中所遭遇的暴力」，且屬於「普遍發生、系統性」的暴力形式。特別報告員指出本案中提及的「會陰切開術」可能會傷害母親的身心靈、導致死亡，並可能構成基於性別的暴力、和酷刑及殘忍不人道或有辱人格的待遇。
司法程序部分，儘管西班牙政府主張法院已充分審酌證據，但一審法院僅參考醫院提出的報告，二審法院也承認一審忽視了申訴人提出的證據；且申訴人提出的臨床報告也指出醫療人員並未遵從技術準則，卻未被判定違法，因此委員會認為法院並沒有充分審酌申訴人提交的證據。
再者，依據公約第 2 條，締約國有義務確保男女平等，而且採取所有適當措施改善或廢除構成對女性歧視的法規、習俗或實踐。
委員會認為，從西班牙行政及司法機關表達的意見，如「認為醫生可以自行決定是否執行會陰切開術，且不需解釋」、「可以理解父親不允許陪同生產」，以及「申訴人的心理傷害只是主觀感受」等，可以看出西班牙行政及司法機關仍保有具歧視性的刻板印象。
就此，委員會認為申訴人在公約第 2 條第 2、3、4、6 項和第 3、5 和 12 條的權利受到侵害。
【建議與賠償】
委員會建議西班牙政府除了要提供賠償，也必須：
- 依照 CEDAW 第 24 號一般性意見，提供女性生產各階段適當的資訊。除非母親和嬰兒生命遭受威脅，否則在侵入性程序進行前應取得女性自主且充分的同意。
- 研究「產科暴力」，作為改善對抗類似暴力的政策的根據。
- 提供婦產科和醫療人員有關女性生殖權利的訓練。
- 確保女性在生殖與健康權受侵害時能獲得有效救濟，以及提供法律和執法人員相關訓練。
【何謂產科暴力】
在這份申訴中，S.M.F 女士跟 CEDAW 委員會都提及「產科暴力」，那什麼是產科暴力（Obstetric violence）呢？
女性暴力特別報告員在 2019 年提出了一份關於產科暴力的報告 (A/74/137)，將產科暴力定義為「在醫療機構生產時，女性所遭遇到的暴力」。報告中指出「知情同意權」是一種權利，更是讓女性免於暴力的保護措施，只要被剝奪知情同意權，應歸咎為國家或醫療系統所構成的人權侵害。
參考文獻：對女性暴力其成因與後果特別報告員之報告：《以人權觀點處理生殖健康服務中對女性之暴力：以生產與產科暴力為重點》，A/74/137
【產科暴力的成因】
特別報告員指出三點構成產科暴力的原因：
1.醫療系統資源限制 ：許多醫療人員的勞動條件差、勞動環境長期處於高壓狀態、婦產科領域的男性工作者遠大於女性、以及沒有提供醫療人員人權訓練的資源等都是造成產科暴力的根本原因。
2.對女性的歧視與刻板印象：
女性常因其社會角色和母親身份的刻板印象而被剝奪自主性，而這些刻板印象來自宗教、社會文化對於性別、懷孕和母親的觀念，尤其女性生產應受苦受難的想法更加深了這些刻板印象。
另外，脆弱群體經常受到交織性歧視，根據研究顯示，低社經地位女性受虐待的機率是一般女性的 3.6 倍；而部分脆弱群體如原住民女性、少數族群女性也經常因交織性歧視而被強迫絕育。身心障礙女性也因多重、交織性歧視而被認為是缺乏性慾、性欲低落、缺乏養育能力、以及優生學等刻板印象而被認為不應懷孕。
3.權力不對等與濫用醫療必要性：
醫病關係中的權力不對等也是女性遭受暴力的主因，患者需仰賴醫療人員具有的專業知識，導致資訊不對等。而性別刻板印象加深其關係不平衡，女性在生產時更是脆弱，儘管醫療人員無意不當對待女性，但在醫療權威導致「有罪不罰」的文化下，難以覺察人權侵害。此外，在過往案例可以發現醫療人員經常使用「醫療必要性」作為不當對待女性的理由，更顯示醫療人員與女性間的權力不平等。
補充資料：
聯合國身心障礙者權利特別報告員，2017，《關於障礙女孩與障礙少女的性與生殖健康權報告》（A/72/133），https://undocs.org/en/A/72/133
【防止產科暴力的建議】
特別報告員針對「產科暴力」，建議政府應該：
- 確保落實符合人權標準的知情同意：制定法規以確保於侵入性治療前獲得知情同意；並應尊重女性自主權、身心整合以及有能力自主決定。
- 防止產科暴力，確保女性有權選擇陪產對象；在家生產除罪化，並允許在家生產；統計並監測各種生產、產科照護生殖健康的數據，包含自然產／剖腹產、會陰切割術等數據；並適用國際人權與 WHO 的產科照護標準。
- 建立產科暴力的人權問責機制，確保受害者能獲得有效救濟，獲得有效公平的調查；監督機制如國家人權機構、監察使等能監督公共與私人產科機構；以及提升法官和律師有關女性生產權利的意識。
- 檢視並強化法規，以禁止產科暴力；廢除生殖服務中授權丈夫和親屬取代女性決定的法規；除罪化任何墮胎行為、不再懲罰墮胎女性、提供安全有品質的產後照護；不再以刑事追訴和監禁那些尋求緊急產科服務和墮胎服務的女性和提供服務的醫師；禁止強迫流產，特別是少數族群和障礙女性；以及解決少數族群、障礙女性所遭遇到的多重與交織歧視。
【回到台灣】
2007 年，台灣生產改革聯盟指出，台灣約有 93% 產婦生產時接受會陰切割術。2014 年，婦女團體舉辦記者會，提倡「生產計畫書」，拒絕過度醫療化的生產模式，由孕婦自主決定生產流程，卻引發婦產科醫師的大力反彈，認為生產計畫書讓婦產科醫師綁手綁腳，更有婦產科醫生指出，生產計畫書不尊重專業。
在大多數人仍「尊重醫療專業」之情況下，女性自主權很難獲得尊重，甚至被認為是不顧醫療專業和生命安全的行為。
儘管現今有民間團體推動「溫柔生產」，透過事前準備、與助產師和醫師充分溝通與協助下，盡量減少醫療介入，尊重產婦意願進行生產；也有不少醫院提供「生產計畫書」給產婦勾選。但台灣政府對於「產科暴力」與生產自主上努力仍有不足。儘管衛福部曾經提出「友善多元溫柔生產醫院試辦計畫」，卻僅持續半年且只在少數醫療院所提供。而婦產科醫師人力不足和缺乏人權訓練，更難提供孕婦充足資訊與協調，達成「知情同意」。
我們建議台灣政府應參考「產科暴力」特別報告中對締約國的建議，確實落實女性「事前知情同意」；建立產科暴力的人權問責機制；檢視並強化法規，以禁止產科暴力等，使女性在生產時能享有其應有的基本人權。
參考資料：
註一：自由時報，2007，〈93%產婦剪會陰 世界第一〉，https://news.ltn.com.tw/news/life/paper/130181
註二：婦女新知基金會，2014，〈「拒絕過度醫療化，給我生產計劃書」母親節記者會〉新聞稿，https://www.awakening.org.tw/news/3502
註三：聯合報，2014，〈產前訂「生產計畫書」 婦科醫反對〉，https://health.udn.com/health/story/5999/369965
一個月無法跟家人吃飯的婦產科醫師，2015，〈一位婦產科醫師的心聲：全台只剩八百位產科醫師，請別再撲殺我們了〉，https://www.thenewslens.com/article/17165
衛福部，2014，〈友善多元溫柔生產醫院試辦計畫起跑記者會〉新聞稿，https://www.mohw.gov.tw/cp-3206-21448-1.html
台灣生產改革行動聯盟，2016，〈【共照、麥走，邁走：還我友善多元生產方案！】記者會〉會後新聞稿，http://www.midwife.org.tw/modules/News/News_view.php?id=274