旅行故事（十）：國家酷刑防範機制在精神科醫院（下篇）
◎捷克精神科醫院的急性病房（監視器畫面）與禁閉室，照片由捷克護民官（監察使）公署授權提供
◎文：崔寶維（捷克籍律師、學者，曾任職於捷克酷刑防範機制）[1]
2002年，有一名被放置在籠床（net bed）上的兒童，因為鐵條摔落而死亡。2006年，一名精神障礙的婦女在籠床上吞下了自己的排泄物，窒息而死。2012年，另一名患有精神疾病的婦女在精神科醫院的一張壞掉的籠床上被勒死──以這三件悲劇事件為引言，本篇故事將聚焦討論捷克精神科醫院所使用的約束手段，或者說強制措施（coercive measures）。我們要討論的是任何用來限制或壓抑病患活動的物理力量、工具、藥物與隔離手段，其使用目的是為了讓有危險行為、即將對自己或他人造成傷害的病患冷靜下來。
在世界各國，約束手段通常是構成精神照護體系的基本元素之一，但是這類手段的使用將會帶來虐待或不良副作用的風險。正如前述，它們可能導致嚴重的傷害與死亡。理所當然地，約束手段經常會帶來患者的痛苦，這不僅是因為無法動彈而造成身體上的疼痛與傷害，也包括無助感、孤獨感與屈辱感。這些手段也牴觸了醫病關係，影響治療成效。
捷克精神醫院中約束手段的類型與運用
絕大多數的國際人權體系（無論是全球或區域性的）都認為約束是剝奪人身自由的一種形式。[2]僅有基於正當目的才能考慮動用這項最後手段，且約束的時間必須盡可能最短。捷克法律也反映了這樣的精神，並規定僅有在為了防止病患對自身或他人的生命、健康或安全造成立即性的威脅、且其他限制性較弱的手段不足達到此一目的時，才能動用約束手段。一旦使用這項手段的理由消失，就必須立即停止約束。
依捷克《衛生服務法》（Health Services Act）規定，可以合法限制病患的約束手段共有以下六種，分別是(1)抓住病患、(2)使用束帶、(3)將患者安置在籠床上、(4) 禁閉室、(5) 使用約束外套或背心，以及(6)施加精神藥物或其他藥品。法律也規定，任何約束手段的使用都必須經由醫師指示（在緊急狀況下得由醫護人員指示，隨後須由醫師追認），採取避免傷害病患健康的預防措施，在專業醫療照護人員的監督下執行，並記錄於病歷中。此外，也必須明確告知病患或其法定監護人使用約束手段的理由。
從人權角度評價約束手段的使用，特別是其正當性與比例性，仍是醫學與法律辯論中一個極為困難的議題。聯合國身心障礙者權利委員會（Committee on the Rights of Persons with Disabilities）甚至呼籲完全禁止約束手段的使用，認為「這些做法與禁止酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或行為的目的不符」。[3]捷克國家酷刑防範機制（National Preventive Mechanism，NPM）雖然並未在過往的訪視中判定這些在精神醫院合法使用的拘束手段逾越不當對待的門檻，但捷克NPM還是發現了一些高風險性的做法，特別是其中幾種器械性與化學性的拘束手段。[4]這也正是我希望在這一篇文章中提出來討論與反思的，討論時，我將主要援引歐洲酷刑防範小組（European Committee for the Prevention of Torture，CPT）訂定的標準。
器械性約束：缺乏理由或過度使用束帶
捷克NPM密切關注精神醫院內使用束帶將病患的手臂與腿固定在床上的做法，這是一種各國常見的器械性約束。理論上，束帶僅能用於處理立即性的威脅，但NPM揭露，精神醫院內使用束帶的時間通常為20小時至3天，在一些案例中，束縛狀態甚至持續長達5至7天。病患的醫療紀錄與和醫務人員的訪談顯示，基於預防目的而延長約束病患的時間，是醫院內的一種做法趨勢。幾位病患向NPM監測員表示，他們理解自己受到束縛的理由，但是他們不明白為何在危險行為停止以後仍然被綁住這麼久。
NPM強調：「經過如此長時間的拘束，我們將不可能分辨病患的躁動狀態究竟是他／她自身的精神狀態所致，抑或是源於束縛本身帶來的挫折感。」NPM進而建議，倘若醫護人員無法在數小時內停止束縛，那麼就必須額外採取措施，例如為病患安排一個保護環境、持續監督其狀況，或者增加病房內待命的工作人員，以求盡快停止束縛狀態。
關於器械約束的使用，CPT也提供了一些建議：
- 受到束縛的病患應始終臉部朝上，手臂朝下放置。
- 束帶不能綁得太緊，其使用方式應允許手臂與腿部有最大程度的安全活動空間。
- 不得影響病患的重要機能，例如呼吸與溝通能力。
- 受到束縛的病患應穿著得當，並且盡可能使他們能夠自主進食與飲水，以及在衛生設施中滿足自然生理需求。
另一個常見的情況是，當醫務人員無力獨自安撫躁動病患時，他們可能會在緊急情況下尋求警方的幫助。捷克NPM也十分注意這個問題，並發現在一些醫院，警察被叫來的目的僅只是為了奠定醫護人員對於「不聽話」的患者的權威而已。NPM強調，警方進入精神醫院對醫病關係與治療效果會有負面影響。此外，警方通常沒有受過如何安撫精神障礙者的專業訓練，故警方的介入有時可能會對病患的健康與生命帶來極高的風險。一個例子是，2015年曾有一名精神病患在捷克精神醫院中遭到警察發射電擊槍而癱瘓，隨後死於心臟病。[5]
對籠床的批評
另外一種高度爭議、卻仍能在捷克合法使用的器械性約束手段是籠床。這是一種有著金屬框架結構、各面都覆蓋著編織網的床，其中一側可以開關與鎖上。
由於《衛生服務法》將其視為一種約束手段，這表示籠床只能作為一種最後手段、在有限的時間內使用，且院方須密切關注病患的情況。然而正如我在前一篇文章提到的，NPM發現醫院人員通常並不認為籠床是一種約束手段，甚至反而將其納入標準的治療程序中。在某些醫院中，病患長時間躺在籠床上。比如有病歷記錄，「一名50歲的病患……多年來一直生活在籠床上」。有些醫院的照護人員不覺得有必要持續關注這些病患的狀況，因為（他們聲稱）籠床是相當安全的環境，比起「開放狀態」下的病患，較不需要那麼密切的觀察。
然而有病患死在籠床上的那些案例，證明情況恰恰相反。尤其是在醫院無法持續注意病患狀況時，這種約束手段可能相當危險。籠床也有很高的風險遭到濫用，例如可能被用來當作減輕護理人員工作負擔的一種方法。這也是為何捷克NPM與國際社會都長期敦促捷克政府全面禁止精神醫院使用籠床。CPT呼籲，「任何情況下」都不應該使用籠床。聯合國禁止酷刑委員會（Committee against Torture）也譴責捷克未能對被關在籠床中的人遭受不當對待與死亡（包括自殺）的案件展開調查。[6]
值得一提的是，這個問題引起了媒體的廣泛關注，包括世界知名作家J.K.羅琳的批評。她甚至為此致信捷克總統與總理。[7]這些國際壓力導致籠床的數量顯著減少，但捷克NPM揭露，仍有一些精神醫院在使用籠床。
不規律的藥物施用：治療或化學約束？
為了讓躁動的病患平靜下來而施用精神藥物，被視為是一種化學性的約束手段。這種手段與其他的強制措施一樣，必須受到相同的法律標準與程序保障所規範。CPT建議，僅能使用經過審核、有科學佐證與短效性的藥物，且「必須時時謹記該藥物可能對病患產生的副作用，特別是將藥物與器械約束或隔離手段同時使用時」。
捷克NPM對於這類約束手段在拘禁場所的使用具備豐富經驗，因為除了精神醫院，化學約束也在需要長期照護的病患與老人的照護機構中普遍使用。NPM強調，必須分辨精神藥物作為「治療」與作為「約束」使用的情況，而病患的同意正是判斷關鍵。若一位病患拒絕服用藥物，但醫院為了避免立即性的危險而施用藥物，那麼該藥物就失去了治療性質，而必須被視為一種約束手段。
實務上，考量到其症狀不規律的情形，醫師（通常是精神科醫師）通常會為精神障礙的病患開出非按時性、需要時才服用的藥物。醫師開出的處方箋往往也十分廣泛，比如「焦慮時服用兩錠Lexotan」，然而精神醫師不可能一天24小時都在現場待命，所以經常是由護理師來評估病患是否陷入焦慮狀態而需給予藥物。NPM指出，這種「未來式」的模糊處方與非規律性的服藥方式將會增加濫用與過度使用精神藥物的風險。[8] 故NPM建議精神科醫生應明確闡述使用一項藥物的條件，此外也建議：就算有了精神科醫師的處方，但每一次非規律性施用精神藥物時，至少都仍應透過電話與其討論。
討論了其中一些拘束手段的使用與爭議、以及我們在先前的兩篇文章中探討的種種挑戰與難題後，我們將能明白評估精神科醫院中的待遇與條件對國家酷刑防範機制而言是多麼艱難的一件事情。有時相關人權標準仍處在道德、法律與實務面的激辯，共識的難以形成也容易使人感到氣餒。但無庸置疑地，NPM透過定期訪視各類拘禁場所時所獲得的現場真實觀察與經驗，將為這樣的討論過程提供寶貴啟發，推動人類社會的向前邁進。
註解：
- 本文為國家酷刑防範機制的旅行手記（NPM Travelbook）專欄系列文章，由捷克籍律師、台灣民主基金會前博士後訪問學人崔寶維（Pavel Doubek）撰寫，人權公約施行監督聯盟研究員蔡逸靜編輯與翻譯為中文。原文同步刊登於本聯盟英文版網站。
- 關於酷刑防範的國際人權機制包括聯合國禁止酷刑委員會（UN Committee against Torture，CAT）、聯合國酷刑防範特別小組（UN Subcommittee on the Prevention of Torture，SPT）。在歐洲，則有歐洲酷刑防範小組（European Committee for the Prevention of Torture，CPT）與歐洲人權法院（European Court for Human Rights，ECtHR）。更多相關國際標準的介紹，請參閱SPT：Approach of the SPT regarding the rights of persons institutionalized and treated medically without informed consent （CAT/OP/27/2）。
- 然而，該委員會也未能解釋，倘若其他侵入性較低的手段都證明無效時，究竟應該如何處理在精神醫院中的緊急情況。參見身心障礙者權利委員會的準則：“Guidelines on article 14 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities: The right to liberty and security of persons with disabilities”，Report of the Committee on the Rights of Persons with Disabilities (A/72/55)。
- 歐洲酷刑防範小組（CPT）將各國實務上常見的拘束手段歸類為下列幾種類型，分別是肢體性約束（如抓住病人）、器械性約束（如使用安全帶、約束衣、特殊的睡袋等）、化學性約束（如施用精神藥物）與隔離（如強制把人關在上鎖的房間中）。參見CPT：Means of restraint in psychiatric establishments for adults (Revised CPT standards)，CPT/Inf(2017)6。
- 參見捷克監察使公署： Czech Ombudsman inquiring police intervention in a psychiatric clinic which resulted in the death of the patient
- 參見聯合國禁止酷刑委員會：Concluding Observations of the Committee against Torture (CAT/C/CZE/CO/4-5)
- 國際特赦組織：Czech Republic: JK Rowling letter prompts end of ‘cage beds’
- 如捷克NPM訪視Bohnice精神醫院的調查報告（捷克文）： https://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/ESO/PNB_14_18_NZ_zprava.pdf